Паллиативная помощь по определению ВОЗ – это активный всесторонний уход за пациентом с неизлечимым заболеванием.
Главная задача такого ухода – это избавление пациенты от боли и других тягостных проявлений болезни, а также психологическая, социальная и духовная поддержка.
Паллиативная помощь включает симптоматическое лечение и помощь при терминальных состояниях. Оказывается на дому, в больницах и хоссписах.
Паллиативная помощь предоставляется в следующих случаях:
1. Пациент отказывается от лечения ВИЧ-инфекции и хочет получать только паллиативную помощь
2. Лечение ВИЧ-инфекции недоступно
3. На фоне лечения состояние пациента не улучшается или не достигаются ожидаемые результаты
4. На фоне адекватного лечения состояние пациента ухудшается.
Паллиативная помощь должна предоставляться всем пациентам, которые нуждаются в ней и выразили желание ее получать. Никому не должно быть отказано по политическим или социальным причинам.
Паллиативная помощь оказывается в соответствии со стандартами ВОЗ, изходя из потребностей конкретного пациента и проводиться независимо от стадии ВИЧ-инфекции.
Общие рекомендации по уходу за ВИЧ-инфицированным:
1. Профилактика инфицирования
2. Соблюдение диеты больному
3. Решение семейных проблем
Профилактика инфицирования.
Проводить разъяснительную работу с членами семьи - необходимо им объяснить, что риск инфицирования для ухаживающих за больным СПИДом крайне низок и тем не менее следует соблюдать правила предостороженности:
• Манипуляции, при которых происходит контакт с кровью и другими биологическими жидкостями, содержащие ВИЧ, необходимо проводить в перчатках.
• Повреждения кожи должны быть перевязаны (как у больного, так и у ухаживающих за ним людей).
• Обычные бытовые контакты безопасны (нет неодходимости носить постоянно перчатки).
• Поверхности, загрязненные кровью, каловыми массами, мочой больного обрабатывать бытовым чистящим и дезинфицирующим средством.
• При мытье столовых приборов, ванны, стирке постельного белья использовать юбычные моющие средства.
• Одежду и белье, загрязненное кровью, каловыми массами и другими биологическими жидкостями хранить отдельно от остальных вещей для стирки и при их дотрагтвании одевать перчатки.
• Зубные щетки, бритвы, иглы и прочие острые предметы, котрые могут поранить кожу, должны быть строго индивидуального пользования.
• Мыть руки водой с мылом после смены грязного белья и одежды, а также после каждого контакта с биологическими жидкостями больного.
Соблюдение диеты больному.
Одним из ведущих звеньев по уходу за ВИЧ-инфицированным является соблюдение диетического питания больному. Надо учитывать проявления продуктов питания на организм. Например:
• Морковь содержит витамины, минеральные вещества и пектин, который благотворно воздействует на кишечник и улучшает аппетит
• Рис и картофель оказывают закрепляющее действие на кишечник
• Томаты и бананы содержат много калия
• Мускатный орех замедляет перистальтику кишечника, поэтому рекомендуется добавлять его в питание
Питание больного должно быть дробным, т.е. кормить больного надо 5-6 раз в день маленькими порциями вместо 3-х разового
Исключить из рациона сырые продукты, продукты с высоким содержанием жира или клетчатки, холодную пищу, молоко и сыр, кофе, крепкий чай, алкоголь.
Предлагать пищу, которая больному больше нравится и которую он лучше переносит.
Решение семейных проблем.
Одним из сложных проблем являютя решение семейных проблем. Близкие сталкиваются со сложными проблемами при уходе за такими больными и надо оказать им поддежку. Одной из проблем является – страх оказаться инфицированным, может создаться атмосфера гнева, осуждения, сожаления вокруг больного. В семье может наступить перемена ролей-пожилые родители ухаживают за повзрослевшими детьми, маленькие дети ухаживают за родителями, бабушки и дедушки ухаживают за осиротевшими внуками.
Серьезную проблему создают отторжение обществом.
Для решения подобных проблем надо проводить обучение членов семьи по уходу за больным на дому. Надо медицинской сестре по участку проживания таких больных постоянно обучать семью по уходу за больным:
1. За одну встречу рассказывайте о нескольких симптомах или обучайте нескольким приемам.
2. В первую очередь рассказывайте о симптомах и обучайте приемам, которые актуальны на данном этапе.
3. Наглядно продемонстрируйте, как правильно проводить комплекс лечебной физкультуры или как правильно набрать дозу жидкого препарата.
4. Проверьте уровень приобретенного знания и навыков.
5. Убедитесь, что родственники знают куда и к кому обращаться за помощью.
6. Провести обучение членов семьи или социального работника давать анальгетики-указать в какое время давать, написать четкую инструкцию.
7. Давать психологическую поддержку членам семьи и больному.
8. Обучить дополнительным приемам для облегчения боли:
- использование физических методов – массаж:
• поглаживание, растирание, покалачивание, вибрация;
• использование холода или тепла;
• глубокое дыхание
- психологические методы:
• отвлечение внимания,
• медитация,
• музыка,
• молитва.
9. Обучение членов семьи давать больному морфин:
• по назначению врача научить давать препарат в назначенной дозе,
• на ночь давать двойную дозу,
• указать о появлении побочных эффектов , например появление запоров, тошноты, сухости во рту, сонливость, потливость или подергивание мышц и научить как с этим справлятся.
• давать морфин лучше в шприце. Для этого надо небольшое количество морфина налить в чашку, затем его набрать в шприц без иглы и выпустить содержимое из шприца в рот больного
10. Обучение членов семьи уходу за умирающим и создание комфортных условий:
• Смачивать больному губы, глаза, рот
• Поддерживать чистоту и сухость белья, кожи
• Снижать температуру при лихорадке и облегчение боли
• Давать больному питье, маленькими порциями и по желанию
• Поддерживать с больным физический контакт
Профилактика и лечение пролежней при уходе на дому.
Одной из частых осложнений у постельных больных являются пролежни и от членов семьи требуется большая настороженность по предупреждению пролежней и при их появление раннее выявление признаков инфицирования.
Рекомендации по профилактике пролежней:
• По возможности время от времени сажать больного в кресло.
• Чтобы не повредить кожу сажая больного в кровати, нужно поднимать его за плечи и подкладывать подушку, а не таскать больного к изголовью.
• Часто менять положение больного в кровати, по возможности каждые 1-2 часа, для фиксации положения использовать подушки и валики.
• Постельное белье должно быть всегде чистым и сухим.
• Подкладывать под больного очень мягкую ткань, например мягкое хлопчатобумажное полотенце.
• Обеспечить гигиену наружных половых органов и промежности.
• После купания осторожно промокать кожу мягким полотенцем.
• Смазывать кожу кремом, ланолином, косметическим или растительным маслом.
• Если у больного недержание мочи или кала подкладывать клеенку под простыню, наносить защитный слой вазелина на кожу промежности, спины, бедра, лодыжки и локтей.
• При мочеспускании и дефекации поддерживать больного над судном, чтобы предотвратить повреждение кожи и загрязнение кожи и постели.
• Массировать спину, бедра, локти и лодыжки с вазелином.
При появлении следующих симптомов необходимо:
1. Если кожа красная, болезненная, горячая на ощупь, есть гной или корки, имеется температура надо поставить в известность врача, по назначению давать антибиотики в/м или в/в, например клоксациллин.
2. Если размер пролежней превышает 4см или есть красные полосы или болезненные узлы, надо по назначению давать антибиотики, при наличии флюктуации дренировать абсцесс, придать положение конечности приподнятое, осмотр пациента проводить ежедневно.
3. Если кожа горячая на ощупь, красная и болезненная, но других симптомов нет, то надо промыть поврежденный участок антисептиком и присыпать пораженную область порошком метронидазола(таблетку растолочь). Осмотр пациента проводить через 2 дня.
4. Обучить членов семьи при появлении пролежней следующим мерам по уходу:
• небольшие поврежденные участки осторожно промыть подсоленной водой и дать высохнуть.
• Если поражение неглубокое, оставить рану открытой.
• При наличии болей регулярно давать анальгетики- парацетомол, аспирин и другие.
• Глубокие или обширные пролежни ежедневно осторожно очищать медом, закрывать чистой легкой повязкой, чтобы ускорить заживление.
• При любых изменениях цвета кожи или прогрессировании обратится к врачу.
Одной из частых симптомов в терминальной стадии у ВИЧ-инфицированных появление болей. Принципы ведения на дому:
• По возможности избегать в/м инъекций: назначать анальгетики внутрь или ректально.
• Пациент должен получать анальгетики через равные промежутки времени.
• Расписание приема препаратов должно учитывать режим сна.
• Пациент должен получать следующую дозу препарата до окончания действия предыдущей.
• Начинать лечение с малой дозы, постепенно повышая ее до преращения боли.
• Если боль возникает в промежутке между плановыми приемами анальгетика, необходимо дать дополнительную дозу препарата (50-100% разовой дозы, принимаемой каждые 4 часа).
• Для купирование умеренной боли эффективен аспирин, однако его следует применять с осторожностью, посколку у ВИЧ-инфицированных пациентов повышен риск развития кровотечений. При выраженном нарушении функции печени парацетомол и аспирин противопоказаны.
• Сначало назначают ненаркотические анальгетики: аспирин, парацетомол, диклофинак, ибупрофен
• Если ненаркотических анальгетиков для устранения боли недостаточно, назначают наркотический анальгетик-трамадол, морфин, просидол.
В 4 стадии ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ обязательно имеет место поражение нервной системы, а именно наличие у таких больных СПИД-деменции. При клинических ситуации, как забывчивость, нарушение концентрации внимания, речи, мышления, перепады настроения, асоциальное поведение, параноидальные состояния или ночная активность рекомендовано:
• Как можно дольше больной должен жить в привычной обстановке.
• Следует держать вещи на своих местах, чтобы больной мог их найти.
• Следует придерживаться привычного распорядка дня
• Убрать опасные предметы.
• Использовать в разговоре простые фразы, не говорить одновременно.
• Приглушать посторонние звуки (телевизор, радио).
• Постоянный присмотр за больным.
• При параноидальных состояниях по назначению врача давать галоперидол 5-10мг, диазепам 5-10мг.
